Strategien zur Insulintherapie und deren Einsparung bei Typ-2-Diabetikern

(Prof. Dr. Herrmann in ärztliches journal reise & medizin 1|2017)

Die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern ist indiziert, wenn Lebensstiländerung als auch die Therapie mit oralen Antidiabetikern wie z.B. Metformin, die Glukosespiegel unter Berücksichtigung des HbA1c nicht den Zielbereich erreichen. Die Insulintherapie erfordert wegen der häufigen Anpassung der Dosis bezogen auf die Kohlehydrateinheiten zwangsläufig eine Blutzuckerselbstmessung. Neben der Hypoglykämiegefahr führt eine Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern zu einer tendenziellen Gewichtszunahme, die eigentlich unerwünscht ist und die Insulinwirkung herabsetzt. Wann sollte denn eine Insulintherapie indiziert sein und dann mit welchem Insulin?

Pathophysiologische Grundlage zur Einleitung der Therapie mit Antidiabetika bzw. Insulin bei Typ-2-Diabetikern ist die initiale Insulinresistenz, fast immer auf dem Boden des Übergewichts/Adipositas, verbunden mit einer nachlassenden und inadäquaten endogenen Insulinsekretion (ß-Zell-Defizit). Die Grundlage für mikro- (Nephropathie, Neuropathie, Retinopathie) und makrovaskuläre (KHK, Apoplex) Komplikationen werden bereits in diesem frühen Stadium (Prä-Diabetes) gelegt.
Leitliniengerecht nach den Gesellschaften DDG/DGIM, DGAM/AkdÄ ist eine Insulintherapie als 2. Stufe nach der Basistherapie (Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung) und Einleitung einer Metformintherapie eine mögliche Option neben anderen oralen Antidiabetika wie DPP4-Hemmern, SGLT2-Hemmern, Sulfonylharnstoffen, Gliniden, Glukosidasehemmern als auch GLP-1-Analoga.
Insulintherapien können in kurz- und langwirksamen als auch in Human- und Analoginsulin eingeteilt werden (Tabl.1).

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Ob eine Basalinsulininjektion der kurzwirksamen Insulintherapie zu den Mahlzeiten (prandiale Therapie) als add-on-Therapie mit oralen Antidiabetikern überlegen ist, wurde in der APOLLO-Studie untersucht (Bretzel et al., Diabetes Care 2009). Die Basalinsulintherapie mit dem Analoginsulin Glargin war durch stärkere Senkung des Nüchternblutzuckerspiegels der prandialen Insulintherapie mit Lispro signifikant überlegen (-76 mg/dl versus -31 mg/dl, Abb.1).

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Inwiefern Analog-Insuline oder Humaninsuline besser bei Typ-2-Diabetikern wirken, wurde in einer Arbeit an mit Detemir (langwirksames Aanalog) plus Aspart (kurzwirksames Analog) und NPH-Insulin (langwirksamens Human) plus Regular-Insulin (kurzwirksam Human) untersucht. Sowohl Insulindosen als auch die Glukose zeigten keinen in beiden Gruppen signifikanten Unterschied. Hervorzuheben ist allerdings, dass unter Basal-Analog-Insulinen weniger Hypoglykämien zu verzeichnen sind als bei NPH-Basal-Insulinen. Zudem entfällt bei kurzwirksamen Analoginsulinen im Vergleich zu Humanen kurzwirksamen Insulinen der Spritz-Ess-Abstand, welches somit die Compliance der Patienten erhöht.
In einer weiteren Arbeit konnte u.a. gezeigt werden, dass bei Typ-2-Diabetikern über zwei Jahre Therapie mit Human oder Analog-Insulinen der der BMI, HbA1c oder die tägliche Insulindosis sich nicht signifikant voneinander unterscheiden (Herrmann et.al. ECED 2012, Abb.2).

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Die Dosis oder gar die Therapie mit Insulin lässt sich ggf. einsparen, wenn man die Ergebnisse von Studien mit SGLT-2-Hemmern wie z. B. das Empagliflozin im Rahmen der EMPA-REG (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes) weiterführend interpretiert. SGLT-2 Hemmer inhibieren den Natrium- Glukose-Co-Transporter im Tubulussystem der Niere und führen somit zur Glukosurie. Neben der damit verbundenen Senkung des HbA1c führt dies auch zu einer Gewichtsreduktion. Dies hatte nach 4-jähriger Therapie eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität von -38%, der Gesamtmortalität von -32% und der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz von -35% zu Folge (NEJM, 2015). Bei Patienten mit Insulintherapie müssen somit bei zusätzlicher Gabe von SGLT-2-Hemmern wie Empagliflozin die Insulindosen häufig reduziert werden. Somit sparen SGLT-2-Hemmer auch Insulin ein.
Zudem konnte in einer diesjährigen Studie an Typ-2-Diabetikern durch den Gewichts-reduzierenden Effekt der einmal wöchentlichen Gabe des GLP-1-Analogon Dulaglutid die Wirkung des Basalinsulins Insulin glargin verbessert (AWARD-9, 2016).
Insulin glargin senkt bei Typ2-Diabetikern zudem die Rate an Hypoglykämien, wenn dieses in Form des höher konzentrierten U300 im Vergleich zum U100 injiziert wird (Banadonna et al., Edition, 2016).

Fazit für Praxis
Basalinsulin ist bei Typ-2-Diabetikern als add-on Therapie zu oralen Antidiabetikern/ GLP-1-Analoga die derzeit favorisierte Therapieform. Wenngleich die Hypoglykämierate bei Basal-Analoginsulinen im Vergleich zu NPH-Insulinen niedriger ist, zeigen sich keine Unterschiede in Bezug auf Insulindosis, HbA1c und BMI-Verlauf. Die zusätzliche Gabe eines SGLT-2-Hemmers wie Empagliflozin reduziert die tägliche Insulindosis.

 

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